当ブログ１２月１８日記事「写真無断改変使用（著作権法違反）の刑事告訴手法！」に引き続き、告訴状と共に警察へ提出する「陳述書」の書き方についてまとめました。詳細な陳述書の有無は、調書作成が不要（強制捜査が無い場合）や、軽減（捜査令状・逮捕令状請求のため警察官による補充調書作成）など、証拠物と共に重要となります。
【陳述書】
北海道札幌方面〇〇警察所長　殿
平成〇〇年〇〇月〇〇日
告訴人　住所
　　　　職業
　　　　氏名（ワープロ表示の右に手書きサインと押印）
　　　　生年月日（年齢）
　　　　電話
第１　当事者
１　告訴人について
２　被告訴人について
第２　告訴人の著作権及び著作者人格権
第３　事実経過
第４　責任原因
１　著作権侵害行為
２　著作者人格権侵害行為
３　侵害とみなす行為（著作権法第１１３条）
４　本件著作権侵害及び著作者人格権侵害は、悪意のある故意
（※著作権侵害は、過失の場合、刑事罰に問われない！）
第５　損害
第６　結び語
　被告訴人による、本件写真の「著作権侵害行為」及び「著作者人格権侵害行為」は、上記の通り明白に「故意」によるものであり、氏名不詳の被告訴人サイト編集担当者は、著作権法第１１９条１項に基づき、十年以下の懲役若しくは千万円以下の罰金に処し、又はこれを併科の罰則に該当し、被告訴人株式会社〇〇〇〇〇〇〇代表者「〇〇〇〇」についても、著作権法第１２４条１項に基づき、３億円以下の罰金に処し、又はこれを併科の罰則に該当する。
　被告訴人は、本件写真に付されている著作権者名を特定する権利管理情報等を、悪意を持って「故意」に除去する盗用実態など、被告訴人の規範意識は甚だ欠如しており、著作権違反警告後も、被告訴人サイト及び〇〇〇〇サイトで本件写真の改変写真画像の継続公開となっており、民事裁判の訴状が送達されて、やっと改変写真画像ファイルの削除を始めており、極めて悪質性が高く再犯の可能性が顕著であり、氏名不詳の被疑者（被告訴人ＷＥＢ編集者複数）による著作権違反及び著作者人格権違反、犯罪証拠隠滅も疑われるため、家宅捜査及び逮捕、送検、起訴の厳重な処罰を、強く求める。
添付書類（証拠を含む関連書類一式）
別紙　写真目録
別紙　本件写真改変比較
別紙　本件サイト目録
告訴人サイト（オリジナル）
被告訴人サイト

　発信者情報開示理由書と基本的に同様なので、「請求者」⇒「告訴人」、「発信者」⇒「被告訴人」に置き換え、出来るだけ詳細に！